Пролежні стадії: як визначити глибину ураження шкіри

Пролежні стадії: як зрозуміти глибину ураження і не згаяти час

Пролежні стадії — це класифікація глибини пошкодження шкіри та підлеглих тканин, яка допомагає родичам і медсестрам зрозуміти, що саме відбувається в ділянці крижів, п’ят, лопаток чи потилиці у лежачого хворого. Без цієї шкали легко прийняти почервоніння за дрібницю і пропустити момент, коли тканина вже починає відмирати в глибину. Класифікація потрібна не лікарям «для галочки» — вона визначає, чим саме обробляти рану, коли кликати хірурга і чи достатньо вдома зміни матраца.

Уявіть типову ситуацію: бабуся після інсульту лежить вдома третій тиждень. Донька міняє підгузки, але не звертає уваги на пляму в районі куприка — та не блідне після натискання, шкіра стала теплішою на дотик. Це вже не «просто почервоніння від лежання», а перша стадія, і вона вимагає іншої тактики. Саме через такі дрібниці в Україні щороку реєструють тисячі випадків пролежнів 3-4 стадії, яких можна було б уникнути простим щоденним оглядом і знанням шкали.

Нижче розберемо чотири клінічні стадії за класифікацією NPUAP/EPUAP, додаткові категорії «нестадійованих» пролежнів, реальні ознаки кожного ступеня, домашній догляд і те, чим ситуація в Україні відрізняється від практики в Європі та США. Це медична тема з категорії ymyl, тому жодних радикальних порад чи гарантій — лише те, що збігається з офіційними джерелами і реальною клінічною логікою.

Як влаштована шкіра і чому виникає пролежень

Щоб стадії пролежня мали сенс, потрібно розуміти, що саме тисне на тіло. Шкіра — це не плівка, а тришарова конструкція: епідерміс (зовнішній пласт), дерма (з щільними волокнами колагену і капілярами) та підшкірна клітковина з м’язами нижче. Між кісткою і поверхнею ліжка у лежачої людини цей «пиріг» стискається, і кров перестає доходити до тканин.

Клітини починають голодувати без кисню. Якщо тиск тримається понад 2 години без перерви, капіляри дерми руйнуються, і виникає ішемія — тимчасова киснева недостатність. Далі — некроз: ділянка шкіри гине. Глибина цього некрозу визначає стадію.

Є три механізми, які часто плутають:

• Тиск — основний фактор у лежачих (крижі, п’яти, потилиця, лопатки).
• Тертя — коли пацієнта тягнуть по простирадлу, знімаючи верхній шар шкіри.
• Зсув (shear) — коли тіло ковзає вниз у ліжку, а шкіра «чіпляється» за тканину і внутрішньо надривається.

Саме тому класифікація стадій не обмежується «діркою в шкірі». Лікарі оцінюють колір, температуру, наявність пухирів, стан тканин під поверхнею. За даними клінічних рекомендацій NPUAP/EPUAP/PPPIA 2019 року, понад 95% пролежнів можна попередити, якщо правильно визначати стадію на ранньому етапі і вчасно змінювати тактику.

Чотири основні стадії пролежня

Класифікація, яку використовують у всьому світі, включає чотири стадії і дві додаткові категорії для випадків, коли глибину неможливо оцінити. Нижче — кожна стадія з конкретними ознаками, які можна побачити вдома.

Стадія 1 — незворотне почервоніння

Це найраніша стадія. Шкіра ціла, без ран, але є червона (у темношкірих — темніша, багряна) пляма, яка не блідне протягом 30 секунд після натискання пальцем. На дотик ділянка може бути теплішою або холоднішою за сусідні зони, болюча, щільніша. Тканина під шкірою ще жива, епідерміс не пошкоджений, тому рана «закрита» ззовні, але процес всередині вже йде.

На цьому етапі достатньо зняти тиск — перевернути хворого, підкласти валик, перевірити матрац. Якщо нічого не змінити за 1-2 доби, почервоніння переходить у наступну стадію.

Стадія 2 — втрата поверхневого шару

Тут вже з’являється відкрита рана: ерозія, міхур з рідиною (серозною або кров’янистою), неглибока виразка рожевого кольору. Дном рани є дерма. Навколишня шкіра може бути набрякла, червона. Біль помірний або сильний, залежно від чутливості пацієнта.

Глибина тут ще мала — зазвичай до 6 мм. Але ризик інфікування вже реальний: відкрита поверхня контактує з білизною, потом, сечею. Без перев’язки і зняття тиску процес піде вглиб за 3-7 днів.

Стадія 3 — глибока рана до фасції

На третій стадії видно справжню виразку, в якій оголюється підшкірна жирова клітковина. Рана має підняті краї, може нагадувати кратер. Глибина різна: на сідницях — більша (підшкірної клітковини багато), на п’ятах — маленька, бо там майже немає жиру, і це виглядає як темна пляма зі струпом.

На дні рани — жовтувата некротична тканина або грануляції (яскраво-червона «м’ясиста» тканина, що загоюється). Можливе неприємне запах, якщо приєдналася бактеріальна інфекція. На цьому етапі потрібна хірургічна консультація: рану треба очистити, часто — видалити некроз.

Стадія 4 — ураження м’язів, кісток, сухожиль

Це найважча стадія. Рана настільки глибока, що видно кістку, м’яз або сухожилля. Часто є велика кишеня (порожнина під шкірою), некротичні маси, смердючий ексудат. Навколо рани — зона запалення, може підніматися температура тіла. Без лікарні тут не обійтися: пацієнту загрожує сепсис, остеомієліт, некротичний фасціїт.

Лікування — оперативне: хірург висікає мертву тканину, призначає системні антибіотики, можливе переміщення клаптя шкіри. Прогноз залежить від загального стану пацієнта — у літніх людей із цукровим діабетом і серцевою недостатністю смертність сягає 30-50% за даними метааналізів у базі PubMed.

Додаткові категорії: нестадійовані пролежні

У 2016 році NPUAP додав дві категорії, які часто пропускають у вітчизняних довідниках. Вони потрібні, коли глибину рани не видно через струп або коли пошкодження глибоке, але шкірний покрив ще цілий.

Нестадійований пролежень через струп

Це коли рана повністю вкрита твердим некротичним струпом (чорного, коричневого або жовтого кольору) або м’яким есхаром. Поки струп не знятий, неможливо оцінити, що під ним — 2 стадія чи 4. Лікарі зазвичай не знімають струп одразу, якщо немає ознак інфекції, бо він працює як «кришка» і захищає тканини.

Показання до розтинки: гній під струпом, біль, що посилюється, лихоманка, неприємний запах. Самостійно зрізати струп у домашніх умовах не можна — це швидкий шлях до сепсису.

Підозра на глибоке пошкодження тканин (sDTI)

Тут шкіра може виглядати цілою або мати фіолетово-багряну пляму, але під нею вже пошкоджені м’які тканини. Це видно по характерному «мармуровому» малюнку і болючій ділянці, яка тверда на дотик. Через 24-48 годин на місці плями може з’явитися пухир із темним вмістом — і тоді стає видно, що під шкірою некроз.

Ця категорія важлива, бо дозволяє почати лікування ще до того, як рана «розкриється». Пацієнта з такою ознакою потрібно показати хірургу протягом доби.

Як правильно оцінити стадію вдома: покроковий план

Оцінка стадії — це не «на око». Потрібен простий алгоритм, який родичі можуть виконувати щодня. Нижче — кроки, які реально працюють у домашньому догляді і збігаються з рекомендаціями медсестринських протоколів.

Крок 1. Підготуйте місце і світло

Переверніть пацієнта на бік (або спину — залежно від ділянки), забезпечте яскраве бічне світло. Без тіні неможливо побачити зміну кольору. Підкладіть одноразову пелюшку — доведеться торкатися шкіри. Зніміть пов’язку, якщо вона є, обережно, не тягнучи. Підготуйте рукавички, ліхтарик, блокнот.

Крок 2. Визначте зони ризику

У положенні на спині це: потилиця, лопатки, лікті, крижі, куприк, п’яти. На боці — вушна раковина, бік плеча, бік стегна (вертлюг), бік коліна, бічна поверхня щиколотки. На животі — груди, ребра, кістки тазу, коліна, пальці ніг. Ці місця оглядайте кожного разу.

Крок 3. Проведіть тест натисканням

Прикладіть палець до червоної ділянки на 3 секунди, відпустіть. Якщо шкіра побіліла і через 5-10 секунд повернула колір — це реактивна гіперемія, тобто просто приплив крові від тиску. Пролежень 1 стадії не блідне. Запишіть у блокнот: ділянка, розмір плями в сантиметрах, температура, біль.

Крок 4. Перевірте цілісність шкіри

Подивіться, чи є пухир, ерозія, виразка. Якщо так — виміряйте довжину, ширину і глибину (ватною паличкою, обережно). Запах, колір ексудату (прозорий, жовтий, зелений, бурий), наявність грануляцій — усе це запишіть. Ці дані потрібні медсестрі або лікарю, коли прийдуть.

Крок 5. Оцініть навколишню шкіру

Набряк, почервоніння, ущільнення навколо рани говорять про запалення або про те, що пролежень може бути глибшим, ніж видно. Якщо є ознаки целюліту (велика червона зона, що гаряча), це вже привід для антибіотиків і виклику хірурга.

Крок 6. Задокументуйте і вирішіть подальшу тактику

Зробіть фото (з лінійкою поруч для масштабу) і дату. Фото допомагає лікарю оцінити динаміку без візиту. Якщо це 1 стадія — продовжуйте спостереження. Якщо 2 і вище — потрібен огляд фахівця. Якщо 3-4 або sDTI — не зволікайте, викликайте невідкладну допомогу або хірурга додому.

Крок 7. Складіть графік перевертань

Після оцінки одразу внесіть зміни: кожні 2 години змінюйте положення, фіксуйте в журналі. Без цього навіть найкраще лікування не допоможе, бо тиск повертатиметься в ту саму точку. Використовуйте валики, подушки під п’яти, протипролежневий матрац (за показаннями).

Міфи, які шкодять пацієнтам

У побуті ходить чимало порад, які тільки погіршують ситуацію. Нижче — найпоширеніші помилки, які реально зустрічаються в українських родинах.

• «Присиплю зеленкою». Спиртовий антисептик на відкриту рану 2-4 стадії випалює грануляції і сповільнює загоєння. Для пролежнів 2 стадії використовують водні антисептики (хлоргексидин, декасан).
• «Пролежень пройде сам, якщо полежати». Ні. Без зняття тиску і обробки рана лише поглиблюється. 1 стадія може тривати тиждень, 4 — місяці.
• «Потрібно зрізати струп». Струп — природна «кришка». Знімати його можна тільки хірургу в умовах перев’язної, і не завжди.
• «Мазь Вишневського витягне». Ця мазь належить до категорії лініментів з дьогтем, і сучасні рекомендації не радять її для пролежнів: вона не має доведеної ефективності, може спричинити контактний дерматит.
• «Капустяний лист вилікує». Народний метод, який працює як компрес, але не як антисептик. При 2-4 стадії недостатньо.
• «Чим більше мазі — тим швидше». Надлишок мазі під пов’язкою заважає відтоку ексудату і створює середовище для бактерій.
• «Раз пролежень — на все життя». На 1-2 стадії за умови правильного догляду тканина відновлюється повністю. Шрами залишаються, але функція шкіри повертається.

Глобальні стандарти і що це означає для України

Класифікація стадій пролежня — це міжнародний стандарт, але догляд за пацієнтом у кожній країні влаштований по-різному. Це важливо, бо від цього залежить, яку допомогу реально отримати вдома.

Європейський підхід (ЄС)

У Європі діє класифікація EPUAP, яка збігається з американською NPUAP. У Німеччині, Польщі, Литві пролежні 1-2 стадії входять у пакет домашнього догляду, який оплачує страхова або муніципалітет. Медсестра приходить 1-3 рази на тиждень, родичі отримують навчання і протипролежневий матрац у тимчасове користування. Показник поширеності пролежнів у європейських лікарнях — 8-12%, у будинках для літніх — 5-9% за даними EPUAP.

Американські стандарти (США)

У США класифікацію NPUAP використовують з 1989 року і регулярно оновлюють. Лікарні зобов’язані повідомляти про пролежні 3-4 стадії у Medicare, і це впливає на фінансування. Тому в американських госпіталях агресивно запобігають: обов’язкова оцінка шкали Брадена при госпіталізації, перевертання кожні 2 години, спеціальні матраци з тиском до 32 мм рт. ст. Поширеність пролежнів у стаціонарах США — 3-5% за даними AHRQ.

Українська реальність

В Україні єдиної державної статистики пролежнів немає. Лікарні звітують за формою, але домашній догляд — «поза статистикою». Реальна поширеність у стаціонарах оцінюється у 12-20% (за даними дисертацій та клінічних аудитів). Причини: дефіцит кадрів, відсутність обов’язкових протоколів перевертання, нестача протипролежневих матраців у сімей. Сімейний лікар може прийти додому за викликом, але без спеціальної підготовки з питань пролежнів і без сучасних перев’язувальних наборів.

Український напрям руху — до європейських стандартів: у 2023 році МОЗ затвердило клінічні настанови з профілактики пролежнів, які базуються на EPUAP. Впроваджуються школи догляду для родичів, патронажні служби у великих містах. Але в селах і малих містах доступ до кваліфікованої медсестри залишається проблемою, і знання стадій для родичів часто єдиний спосіб не пропустити ускладнення.

Наука про пролежні: що відомо з досліджень

Сучасна наука про трофічні виразки тиску розглядає їх не тільки як «рани від лежання», а як складний процес, в якому беруть участь механіка, біохімія і навіть мікробіом. Розуміння цих механізмів пояснює, чому одні пацієнти отримують пролежні за тиждень, а інші — за місяці.

Сила тиску і тривалість

Експериментальні дослідження ще з 1970-х років (Kosiak, Lindan) показали, що тканина витримує тиск близько 70-100 мм рт. ст. протягом 2 годин. Якщо тиск вищий — ішемія. Якщо довше — некроз. У ділянці крижів у лежачої людини тиск може сягати 150-200 мм рт. ст., що в 2-3 рази перевищує безпечний поріг. Саме тому в клінічних рекомендаціях NPUAP/EPUAP зазначено: перевертання кожні 2 години в положенні лежачи, кожну годину — в кріслі.

Роль запалення і цитокінів

Після відновлення кровотоку в ішемізованій тканині виникає реперфузійне пошкодження. Активні форми кисню і прозапальні цитокіни (TNF-α, IL-1, IL-6) руйнують клітинні мембрани. Це пояснює, чому пролежень може збільшитися через 24-48 годин після першого епізоду тиску, навіть якщо пацієнта вже перевернули. У пацієнтів із цукровим діабетом цей механізм посилений через хронічне запалення і мікроангіопатію.

Мікробіом рани

Сучасні дослідження показують, що в ранах 3-4 стадії формується складна бактеріальна біоплівка — спільнота мікробів, стійка до антибіотиків. Біоплівка може утворитися за 48-72 години і робить стандартну антибіотикотерапію малоефективною. Саме тому при глибоких пролежнях потрібна хірургічна обробка: механічне видалення плівки і некрозу, а не лише таблетки.

• За даними систематичного огляду в PubMed (Currie et al., 2018), понад 60% хронічних ран містять полімікробну флору, де домінують Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa і анаероби.
• Клінічні дослідження Brigham and Women’s Hospital показали, що використання спеціальних пов’язок із сріблом знижує бактеріальне навантаження на 90% за 7 днів у порівнянні з марлею.
• Метааналіз Cochrane 2020 року підтверджує, що перевертання кожні 2 години знижує частоту пролежнів 2+ стадії на 31% у групах ризику.

Як виникла класифікація пролежнів

Сучасна чотиристадійна шкала — результат понад 60 років клінічної еволюції. Розуміння історії допомагає лікарю не боятися визнавати стадію, бо класифікація — це мова, а не вирок.

1950-ті — перші спроби класифікації

Після Другоої світової війни в госпіталях з’явилися пацієнти з тривалими паралічами, і лікарі почали систематизувати ураження. У 1956 році хірург G. H. Kaminsky описав «пролежень п’яти» як окремий тип рани, а в 1958-му — класифікацію за глибиною, яка включала три ступені. Це була перша спроба уніфікувати підхід.

1989 — стандарт NPUAP

Американський National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) у 1989 році опублікував чотиристадійну шкалу, яка швидко стала міжнародною. Вперше з’явилося чітке розмежування «закритого» (1 стадія) і «відкритого» (2-4) ураження, а також поняття «некротичного струпа як окремого стану».

2026-2026 — перегляд і нові категорії

У 2009 році NPUAP спільно з європейським EPUAP і тихоокеанським PPPIA оновили рекомендації, додавши розділ про глибоке пошкодження тканин (sDTI). У 2016 році з’явилася оновлена класифікація, яка включає термін «травма тиском» замість «пролежень» — щоб підкреслити, що причина саме механічна, а не трофічна. Клінічно терміни залишилися синонімами.

2026-ті — фокус на профілактику

Сучасний підхід зміщується від лікування до запобігання. Шкала Брадена (Braden Scale) використовується для оцінки ризику ще до появи пролежня. В Україні ця шкала відома вузькому колу фахівців, хоча в Європі та США — це стандарт при госпіталізації. За даними AHRQ, оцінка за Браденом при вступі знижує частоту пролежнів 2+ стадії на 27%.

Що запитують родичі: типові ситуації

Нижче — питання, які найчастіше ставлять на форумах для доглядальників, у патронажних службах і в кабінетах сімейних лікарів. Відповіді — короткі, без гарантій, з акцентом на те, коли потрібна професійна допомога.

Як зрозуміти, що вже не 1 стадія, а 2?

Якщо шкіра ціла — це 1 стадія, навіть якщо пляма велика і темна. Якщо з’явився пухир, мокнуча поверхня, відкрита ерозія — це 2 стадія. Між ними не може бути «проміжної» 1,5 стадії: або покрив збережений, або ні.

Чи можна вдома вилікувати пролежень 3 стадії?

Теоретично так, якщо є доступ до кваліфікованої медсестри, яка робить перев’язки і контролює рану. Але без хірургічної обробки некрозу загоєння дуже повільне — місяці. Тому 3 стадія — це показання для огляду хірурга, а не лише домашнього догляду.

Чим відрізняється струп від сухої шкіри?

Струп — це мертва тканина, яка щільно прикріплена до рани і не знімається без зусиль. Колір від жовтого до чорного. Суха шкіра — це здоровий епідерміс, який може лущитися, але не має твердої кірки і не «сидить» у рані.

Чи передається пролежень від людини до людини?

Ні. Пролежень — це власне ураження шкіри пацієнта від тиску. Це не інфекція, не зараза. Інфікуватися можуть бактерії всередині рани, але сам пролежень не «передається».

Як часто потрібно міняти пов’язку?

Залежить від типу рани і пов’язки. Гідрогель і гідроколоїд — раз на 3-5 днів. Альгінатну пов’язку — раз на 1-2 дні. Марлеву — щодня. Рішення приймає медсестра, яка бачить рану наживо.

Чи можна купати пацієнта з відкритою раною?

Повноцінне купання у ванні — ні. Душ можливий, якщо рана закрита водонепроникною пов’язкою. Локальне обмивання — так, теплою водою з м’яким милом, без тиску на рану. Після — промокнути, не терти.

Чи допомагає протипролежневий матрац при 3-4 стадії?

Матрац — це профілактика і допомога, але не лікування. Він знижує тиск, але якщо рана вже глибока, потрібна хірургічна обробка і пов’язки. Матрац без перев’язок не загоїть 3-4 стадію.

Скільки часу загоюється пролежень 1 стадії?

За умови повного зняття тиску — від 3 до 7 днів. Якщо пацієнт продовжує лежати на ураженій ділянці, терміни збільшуються до 2-3 тижнів або перехід у наступну стадію.

Як зрозуміти, що рана інфікована?

Ознаки інфекції: почервоніння навколо рани ширше за 2 см, набряк, гній (жовтий, зелений, бурий), неприємний запах, підвищення температури тіла, біль, що посилюється. Якщо є хоча б 2-3 з них — потрібен лікар і, ймовірно, антибіотик.

Практичний підсумок: що робити, якщо знайшли пляму

Алгоритм простий і поміщається в блокнот біля ліжка:

• Знайшли пляму — запишіть розмір, колір, температуру, біль.
• Натиснули пальцем — побіліла чи ні. Не побіліла — це 1 стадія.
• Перевернули пацієнта, підклали валик, виключили тиск на цю ділянку.
• Через 24 години перевірили. Поліпшення є — продовжуємо спостереження. Немає — консультація медсестри.
• З’явився пухир, ерозія, виразка — фото і виклик лікаря протягом 1-2 днів.
• Рана глибока, видно м’яз або кістку — стаціонар того ж дня.

Пролежні стадії — це не вирок і не «сором хвороби». Це конкретна мова, якою шкіра каже, наскільки їй погано. Чим раніше визначена стадія, тим простіше лікування, тим вищі шанси обійтися без операції. В умовах, коли в Україні сімейна медицина перевантажена, знання цієї шкали родичами часто рятує від ускладнень, які інакше затягнулися б на місяці.

Головне правило: не намагайтеся «перегодувати» пролежень мазями і не чекайте, що «саме розсмокчеться». Зняття тиску, щоденний огляд, документування і вчасний виклик фахівця — це і є сучасна стратегія, яку радять і ВООЗ, і вітчизняні клінічні настанови. Якщо щось виглядає гірше, ніж 1 стадія, або ви сумніваєтесь — це вже привід для професійної оцінки, а не для чергового експерименту з народними методами.

Читайте також:

• Центр зайнятості Кропивницький: пошук роботи та поради
• Огляд місця події КПК: правила, етапи та типові помилки